ADD-RS
Aortic Dissection Detection Risk ScoreCatégorie 1 : Facteurs de risque prédisposants ✓
Au moins 1 critère présent = 1 point
Catégorie 2 : Caractéristiques de la douleur thoracique/dorsale ✓
Au moins 1 critère présent = 1 point
Catégorie 3 : Signes cliniques d'atteinte aortique ✓
Au moins 1 critère présent = 1 point
Score ADD-RS : / 3
Catégorie 1 ✓ Catégorie 2 ✓ Catégorie 3 ✓
Probabilité de dissection :
🩺 Stratégie diagnostique avec ADD-RS + D-dimères
Algorithme ADD-RS / D-dimères (stratégie AHA 2022) :
| ADD-RS | Stratégie | Valeur prédictive négative |
|---|---|---|
| 0 |
Option 1 : Pas d'imagerie systématique Option 2 : D-dimères. Si négatifs (< 500 ng/mL) → dissection exclue |
VPN ~99% (si D-dimères -) |
| 1 |
D-dimères recommandés : • Si D-dimères < 500 ng/mL → dissection peu probable • Si D-dimères ≥ 500 ng/mL → CTA aortique |
VPN ~97% (si D-dimères -) |
| 2-3 |
CTA aortique en urgence Ne pas attendre les D-dimères |
Imagerie obligatoire |
Note : Seuil D-dimères : 500 ng/mL (ou ajusté à l'âge : âge × 10 ng/mL si > 50 ans). Sensibilité D-dimères pour dissection aiguë : 95-100%.
⚠️ Signes d'alarme de dissection aortique
Triades classiques :
- Douleur + asymétrie tensionnelle : Dissection type A probable
- Douleur + élargissement médiastinal (radio) : Sensibilité 60%, spécificité 85%
- Douleur + syncope : Dissection avec tamponnade ou hypoperfusion cérébrale
Red flags absolus nécessitant CTA immédiate :
- Asymétrie des pouls radiaux (> 20 mmHg de différence)
- Déficit neurologique aigu (AVC, paraplégie)
- Souffle d'insuffisance aortique nouveau
- Choc ou tamponnade (turgescence jugulaire, assourdissement des bruits)
- Douleur thoracique + ischémie mésentérique (abdomen aigu)
🩻 Imagerie de la dissection aortique
Modalités disponibles :
| Modalité | Sensibilité | Spécificité | Avantages | Limites |
|---|---|---|---|---|
| CTA | 95-100% | 95-100% | Rapide, disponible, visualise toute l'aorte | Iode, irradiation |
| IRM | 98-100% | 98-100% | Pas d'iode, excellent contraste tissulaire | Long, peu disponible en urgence |
| ETO | 95-99% | 85-95% | Au lit, rapide, évalue IA | Invasif, opérateur-dépendant, angle mort crosse |
| Radio thorax | 60-70% | ~70% | Rapide, screening | Peu sensible, ne confirme pas le diagnostic |
Gold standard en urgence : CTA thoraco-abdomino-pelvienne avec injection (protocole "triple rule-out" possible si diagnostic différentiel EP/SCA).
🏥 Prise en charge initiale (en attente imagerie)
Mesures immédiates si forte suspicion :
- Surveillance continue : ECG, PA aux 4 membres, SpO2
- Contrôle tensionnel :
- PAS cible 100-120 mmHg (ou la plus basse tolérée)
- FC cible < 60 bpm (réduire dP/dt)
- Bêta-bloquants IV (labétalol, esmolol) en 1ère intention
- Si insuffisant : nitroprussiate (après bêta-bloquants !)
- Analgésie : Morphine IV titrée (réduit douleur et HTA réflexe)
- Voies veineuses : 2 VVP de bon calibre (risque de choc)
- Bilan : NFS, iono, créat, lactates, troponine, groupe/RAI, TP/TCA
- Appel chirurgie cardio-thoracique si dissection confirmée (type A = urgence vitale)
⚠️ Ne jamais donner de thrombolytiques avant d'avoir exclu une dissection aortique devant un tableau de SCA !
Classification de Stanford :
- Type A : Atteinte de l'aorte ascendante (± crosse, descendante). Chirurgie urgente, mortalité 1-2%/heure les 48 premières heures
- Type B : Aorte descendante uniquement (en aval de la sous-clavière gauche). Traitement médical si non compliquée, endovasculaire si compliquée
Classification de DeBakey : Type I (ascendante + crosse + descendante), Type II (ascendante isolée), Type III (descendante seule).