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Traitements mini-invasifs des nodules thyroïdiens (alcoolisation et radiofréquence RFA)

• 22/08/2023 19:08:49
• Nicolas Villard

Les Traitements Minimalement Invasifs des Nodules Bénins de la Thyroïde au CHUV : Alcoolisation et Radiofréquence 

Ceci est un article de vulgarisation à destination des patients et du grand public.

Les nodules thyroïdiens sont des masses qui se forment dans la glande thyroïde, une petite glande en forme de papillon située à la base du cou. Bien que la majorité de ces nodules soient bénins et ne causent aucun symptôme, certains peuvent devenir volumineux et provoquer des symptômes tels que difficultés respiratoires, enrouement et inconfort. Pour les patients qui souhaitent éviter une chirurgie plus invasive, les traitements minimalement invasifs, tels que l'alcoolisation et la radiofréquence, offrent des options efficaces pour réduire la taille des nodules bénins de la thyroïde. Certains nodules sont solides (c'est à dire qu'ils sont constitué d'un amas de cellules qui forment un tumeur bénigne) et sont traité par thermo-ablation (destruction par la chaleur) par radiofréquence. D'autre sont kystiques (c'est à dire qu'ils sont constipé d'une cavité contenu un liquide qui est secrété par les cellules des parois du kyste) et sont efficacement traités par alcoolisation. Au CHUV, c'est le Dr Nicolas Villard, médecin cadre radiologue interventionnel qui s'occupe de ces traitements. Avec plusieurs centaines de patients traités, il possède la plus grande expertise en Suisse Romande.

Illustration de la localisation de la thyroïde, au niveau du cou, en avant de la trachée.

L'Alcoolisation des Nodules Thyroïdiens 

L'alcoolisation des nodules thyroïdiens, également connue sous le nom d'éthanolisation, est une technique qui consiste à injecter de l'alcool éthylique très concentré (>95%) directement dans le nodule à l'aide d'une aiguille fine sous guidage échographique. Cette procédure est particulièrement utile pour traiter les nodules kystiques . L'alcool a un effet cytotoxique sur les cellules qui bordent la cavité du kyste, ce qui provoque leur mort. Ainsi, le contenliquide du kyste ne vas pas réapparaître et le kyste va s'affaisser et disparaître. 

La procédure est réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locale et sous contrôle échographique. Le radiologue va travailler en condition stériles (bloc opératoire). Après avoir désinfecté la peau et placer des champs stérile autour du cou, il va réaliser une anesthésie locale de la peau ainsi qu'autour de la thyroïde et du nodule. Une fois la région bien endormie, une fine aiguille va être introduite au centre de la composante liquide du nodule. Ce liquide va être aspiré puis remplacé par de l'alcool concentré. L'intervention dure environ 30 minutes. Après une surveillance d'environ 2h en hôpital de jour, le patient pourra regagner son domicile. Un arrêt de travail d'un jour seulement est en général nécessaire.

Exemple de nodule kystique en échographie (il s'agit de la tâche noire avant traitement sur l'image du dessus). Ce nodule était à l'origine d'une bosse visible au niveau du cou et d'une gêne à la déglutition. Trois mois après une seule séance d'alcoolisation, le nodule a pratiquement disparu (-95% de taille) et ne cause plus de gêne cosmétique ou compressive.

Avantages de l'alcoolisation : 

• Procédure ambulatoire : la plupart des patients peuvent rentrer chez eux le même jour. 
• Temps de récupération rapide : la plupart des patients peuvent reprendre leurs activités normales dès le lendemain.
• Faible risque de complications : les risques associés à l'alcoolisation sont généralement minimes et temporaires. 
• Efficacité : de nombreuses études ont montré une réduction significative de la taille des nodules et une amélioration des symptômes. Cependant, il convient de noter que l'alcoolisation peut nécessiter plusieurs sessions pour obtenir des résultats optimaux, et que la diminution de la taille du nodule peut prendre plusieurs mois. 
• Faible coût : le geste ne nécessite pas de matériel particulier et l'alcool concentré injecté est bon marché.

La Radiofréquence pour les Nodules Thyroïdiens 

 La radiofréquence est une technique qui implique l'utilisation d'une électrode spéciale pour générer de la chaleur à l'intérieur du nodule. Cette électrode prend la forme d'une aiguille dont l'extrémité peut générer de la chaleur. Cette chaleur détruit les cellules du nodule, réduisant ainsi sa taille. Comme pour l'alcoolisation, la radiofréquence est réalisée sous guidage échographique pour une précision maximale. 

Exemple d'une aiguille-électrode de radiofréquence. Elle sera connecté à un générateur pour délivrer une importante chaleur autour de son extrémité.

La procédure est également réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locale et sous contrôle échographique. Les premières étapes de l'interventions sont similaires à celles de l'alcoolisation (cf. ci-dessus). Une fois la région bien endormie, le radiologue va débuter une étape importante : l'hydrodissection. Cette étape consiste à injecter du liquide sucré tout autour du nodule pour l'isoler des structures importantes voisines (nerfs, trachée, larynx, peau, etc.) qu'il ne faudrait pas léser. Ensuite, il va positionner l'aiguille-électrode de radiofréquence à différents endroits du nodules pour brûler le nodule ou les vaisseaux sanguins qui l'alimentent. L'objectif est de détruire complètement le nodule. La durée de l'intervention se situe en général entre 30 minutes et 1h, selon la taille du nodule et sa localisation. Plusieurs nodules peuvent être traités durant la même séance. Tout comme pour l'alcoolisation, la surveillance post-geste est courte (2h) et un certificat d'arrêt maladie d'une journée est remis au patient. Une antalgie simple (Ibuprofen/Paracétamol) et l'application de glace sur le cou permet de diminuer les faibles douleurs après l'intervention.

Exemple du guidage de l'aiguille dans le nodule. Après traitement, des petites bulles de gaz se forme dans les zones traitées (mais vont rapidement disparaître). Le radiologue doit manier son instrument avec une grande précision pour ne pas léser les structures délicates ou vitales à proximité (par exemple l'artère carotide qui est visible sous la forme d'une tâche noire ronde à côté du nodule). 

 Avantages de la radiofréquence : 

• Efficacité rapide : souvent, une seule session suffit pour obtenir des résultats significatifs. 
• Peu d'inconfort post-procédural : les patients ressentent généralement peu de douleur après la procédure. 
• Possibilité de traiter des nodules plus importants : la radiofréquence peut être efficace même pour les nodules de plus grande taille. 
• La radiofréquence peut également nécessiter plusieurs jours à quelques semaines pour que la réduction de taille soit pleinement apparente. 
• Par rapport à la chirurgie : pas de cicatrice, moins de complications.

Exemple de nodule traité avec efficacité. L'image du haut montre le nodule avant traitement (13 ml) et l'image du bas montre que le nodule est remplacé par une petite cicatrice noire (3 ml). La diminution de taille est presque de 90% en seulement 3 mois.

Sélection des Patients et Suivi 

Il est important de souligner que tous les patients ne sont pas des candidats appropriés pour ces traitements. Une évaluation approfondie par un le radiologue interventionnel ainsi que par un endocrinologue (médecin spécialisé dans la gestion globale des pathologie de la thyroïde) est essentielle pour déterminer l'adéquation de chaque patient à ces procédures. Les patients devront également être suivis régulièrement après le traitement pour évaluer l'efficacité et surveiller tout effet indésirable. Il est essentiel que ces traitements soit proposés dans un centre expert comme le CHUV, où le radiologue interventionnel travail conjointement avec les endocrinologues référents ainsi qu'avec les chirurgiens (ORL ou chirurgie général) compétents pour réaliser une ablation chirurgicale de toute la thyroïde ou d'une partie de la glande. Cette opération reste indiquée en première intention dans certains et les techniques opératoires modernes permettent d'obtenir également d'excellents résultats.

Tableau qui compare la chirurgie ouverte à l'ablation par radiofréquence.

Afin de s'assurer que le nodule thyroïdien est bien bénin, une ou plusieurs cytoponctions (introduction d'une fine aiguille dans le nodule pour y aspirer des cellules qui seront analysées) sont nécessaires. En cas d'anomalies suspectes, le patient sera référé au chirurgien spécialiste pour retirer tout ou une partie de la thyroïde, afin de réaliser une analyse plus détaillée du nodule et de lever tout doute.

Les traitements (radiofréquence et alcoolisation) sont bien entendu pris en charge par l'assurance maladie obligatoire (LAMal).

Vous souhaitez prendre rendez-vous au CHUV pour cette indication ?

Comme expliqué précédemment, la prise en charge d'un nodule thyroïdien nécessite l'implication de plusieurs spécialistes (endocrinologue pour le bilan thyroïdien initial, radiologue interventionnel pour l'intervention, chirurgien si une chirurgie est le traitement le plus indiqué). Il est donc recommandé de parler de ce traitement à votre médecin généraliste ou mieux à votre endocrinologue. Après évaluation, il vous référera à la consultation du Dr Nicolas Villard en radiologie interventionnelle au CHUV.

Si vous souhaitez prendre directement rendez-vous en radiologie interventionnelle, notre équipe vous référera au service d'endocrinologie du CHUV ou à l'un des endocrinologues installés avec qui ils ont l'habitude de travailler.

Dr Nicolas Villard

Lien : https://www.chuv.ch/fr/rad/rad-home/professionnels-de-la-sante/adresser-un-patient

Source des illustrations : https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2019/revue-medicale-suisse-674/ablation-des-nodules-thyroidiens-par-radiofrequence-alternative-a-la-chirurgie-ou-traitement-de-premiere-ligne

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L'embolisation de la prostate en Suisse : un traitement sûr, efficace mais encore méconnu

• 04/09/2022 11:09:49
• Nicolas Villard

Connaissez-vous l'hypertrophie bénigne de la prostate ? Savez-vous qu'il existe une alternative au traitement chirurgicaux/endoscopiques sûre et efficace, sans impact sur la fonction érectile ? Au travers de ce bref article de vulgarisation, je souhaite vous en apprendre plus sur cette pathologie et sur l'embolisation des artères de la prostate, un traitement réalisé en ambulatoire et sous anesthésie locale par le radiologue interventionnel, notamment au CHUV.

Cela cause deux grandes catégories de symptômes :

1. Les symptômes "obstructifs" (difficultés à la vidange vésicale à cause du blocage de l'urètre) ;
2. Les symptômes "irritatifs" (envies fréquentes d’uriner et réveils/levers nocturnes, à cause d'une irritation de la vessie par la prostate agrandie).

Parfois, le patient n'arrive même plus à évacuer ses urines, on parle alors de rétention aiguë d'urines qui est traitée en urgence par mise en place d’une sonde vésicale pour évacuer les urines et soulager la vessie. 

Cette pathologie n'est pas qu'un inconfort, elle peut mener à l'insuffisance rénale si les reins sont exposés de manière chronique à une hyperpression urinaire liée à cet obstacle.

Actuellement, le traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate comprend :

1. Des traitements conservateurs non médicamenteux (mesures hygiéno-diététiques) et un suivi ;
2. Des traitements médicamenteux ;
3. Une prise en charge chirurgicale ou endoscopique urologique.

• Ejaculation rétrograde dans 30-40% pour les jets de vapeur, et quasi-constante pour les autres traitements ;
• Hémorragie nécessitant des transfusions dans 2% des cas, et parfois une ou plusieurs ré-interventions pour décaillotage (avec prolongation du port de la sonde vésicale et/ou du temps d'hospitalisation) ;
• Sténose urétrale dans 2% ​des cas.

L’embolisation des artères prostatiques est une intervention radiologique mini-invasive pratiquée par le radiologue interventionnel. ​

Le principe est différent des traitements urologiques endoscopiques. Il ne s'agit pas de réséquer et d'évacuer le tissu hypertrophié mais de l'assécher en le privant de son apport sanguin. La prostate va ensuite diminuer de taille progressivement.

Cette intervention est quasiment indolore et pratiquée sous anesthésie locale, au court d’une prise en charge ambulatoire. Le radiologie pique une artère (soit au niveau du bras soit au niveau du pli de l'aine) et insère un cathéter qu'il dirige ensuite vers les artères de la prostate sous guidage radiographique.  Les artères prostatiques sont ensuite occluses à l’aide de microparticules injectées.

Cette petite vidéo vous expliquera en image le principe de ce traitement :

Le patient est ensuite surveillé pendant 2 à 6h et peut regagner son domicile. L’embolisation des artères prostatiques ne laisse aucune cicatrice, et ne procure pas d’éjaculation rétrograde ni de séquelle sexuelle. Cette intervention est techniquement complexe et doit être pratiquée par un radiologue interventionnel expert. ​ Le patient est ensuite suivi conjointement par le radiologue qui a réalisé l'intervention et l'urologue du patient. En cas de re-apparition des symptômes, le traitement peut être répété et une chirurgie reste toujours possible !

L'embolisation des artères de la prostate est une technique sûre et efficace. De multiples études scientifiques publiées dans de grands journaux l'attestent (métanalyse mondiale, consensus international). Une équipe française a récemment publié un article avec les mêmes constatations. 

Je vous propose de regarder une autre petite vidéo réalisé par un Confrère expert dans ce traitement exerçant à Paris :

L'objectif de cet article est simple : l'embolisation des artères de la prostate est encore trop peu souvent proposée aux patients souffrant d'hypertrophie de la prostate. En Suisse, ce traitement vous est proposé au CHUV, dans le service de radiologie interventionnelle où j'exerce. Moi-même ou mes collègues vous recevrons volontiers à notre consultation pour vous évaluez si vous pouvez être un bon candidat pour cette intervention. Ce traitement, s'il est indiqué, est entièrement couvert par l'assurance maladie suisse (Lamal). 

N'hésitez pas à nous contacter !

Coordination de Radiologie interventionnelle 

Pendant les jours ouvrables (8h à 17h) au 021 314 7727 

nicolas.villard@chuv.ch

Sources & références :

https://www.radiologieinterventionnelle-paris.fr/embolisation-prostatique

https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.2021200144

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Comment consolider ses connaissances en radiographie du thorax ?

• 31/07/2022 01:07:57
• Nicolas Villard

Je démarre ici une nouvelle catégorie d'article de ce blog, intitulée "Formation continue". J'essaierai d'y poster du contenu didactique.

Commençons par l'examen mal aimé des jeunes radiologues : la radiographie du thorax.

Pour vous former à cette technique d'imagerie essentielle, je ne peux que recommander un excellent livre systématique : Felson's Principles of Chest Roentgenology, A Programmed Text (Goodman, Felson's Principles of Chest Roentgenology) 4th Edition. Ce livre reprend vraiment les bases de la sémiologie.

Ensuite, je vous recommande l'excellent article Lines and Stripes: Where Did They Go? —From Conventional Radiography to CT.

Pour vous perfectionner et vous entraîner continuellement, vous pouvez participer chaque semaine au Quizz de la Société Coréenne de Radiologie thoracique.

Finalement, afin de ne rien rater, il est important d'établir une systématique d'analyse. J'en ai récemment trouvée une sur Youtube :  Chest X-Ray Review Areas in 90 seconds.

Je vous souhaite une excellente révision et je profite pour remercier l'épique Dre Catherine Beigelmann pour ses enseignements et sa disponibilité d'experte.

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Clause du besoin pour médecins non installés à Genève : coup de gueule !

• 22/05/2022 10:05:48
• Nicolas Villard

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Pourquoi choisir la radiologie comme spécialité en Suisse ?

• 19/05/2022 09:05:48
• Nicolas Villard

En Suisse, la radiologie est une spécialité qui est relativement peu demandée. Contrairement à la France, où la radiologie reste l'une des spécialités les plus demandées lors du concours classant de fin d'étude (ECN), au 12ème rang pour l'année 2021, la radiologie reste une formation post-graduée boudée par les étudiants suisses. En effet, pratiquement aucun étudiant ne souhaite d'emblée se lancer dans ce cursus. Nous le voyons bien lors les stages pré-gradués (obligatoires ou à choix), en discutant avec les médecins stagiaires. Au contraire, les étudiants suisses recherchent beaucoup plus des spécialités médicales, avec la médecine générale en tête. Au travers de ce billet, je voulais revenir sur les raisons pour lesquelles chaque étudiant devrait au moins envisager cette magnifique spécialité. 

Une spécialité d'avenir : 

Contrairement à ce que l'on peut lire ou entendre parfois, le métier de radiologue ne va pas disparaître (au moins durant notre vivant). Les solutions d'IA, très en vogue actuellement ne remplaceront absolument pas le travail du radiologue. Quiconque ayant déjà travaillé avec des outils d'IA partagera mon avis. Les algorithmes actuellement en développement ou au travail ont besoin d'un dataset (données initiales) d'une qualité suffisante et en nombre suffisant. Cela pose un problème immense pour les maladies rares, où les machines n'arrivent pas à rivaliser avec le cerveau et les yeux du radiologue qui arrivent à associer une trouvaille radiologique sur un examen et un souvenir d'une lecture dans un livre ou d'une présentation lors d'un congrès. Les machines sont aussi incapables de reconnaître un examen "normal", en raison de l'énorme variabilité qu'il existe chez des corps humains en bonne santé. Au contraire, ces outils informatiques, une fois intégrés au workflow du radiologue dans sa pratique clinique lui feront gagner un temps précieux (automatisation du décompte ou de la mesure de lésions par exemple), permettront un triage des examens urgents pour que le radiologue puisse les interpréter en priorité, permettront des caractérisations quasiment histologiques des lésions (grâce à la radiomique) ou encore diminueront le risque d'erreur (filets de sécurités avec popup pour signifier que l'algorithme a identifié une anomalie sur un examen récemment interprété). Finalement, les demandes d'examens radiologiques sont en explosion ces dernières années, avec une croissance à deux chiffres du nombre d'examens réalisés dans la plupart des centres, et les médecins cliniciens sont de plus en plus dépendant des images raidologiques pour diagnostiquer ou suivre une pathologie. 

Au centre de notre travail, le patient : 

On a souvent l'image du radiologue d'un personnage asocial vivant dans le noir. Ce n'est absolument pas le cas. Evidemment, le radiologue passe la majorité de son temps derrière un écran. Mais il passe quand même une parttie non négligeable de son temps à discuter avec les cliniciens dans les colloques notamment des présentations radiologiques. Certaines sur-spécialités de la radiologie impliquent évidemment plus de contact réel avec les patients (sénologie, imagerie musculosquelettique, pédiatrie et évidemment radiologie interventionnelle). A chaque étape d'une prise en charge thérapeutique, le radiologue interviendra et gardera une excellente vue d'ensemble de chaque projet de soin. Des nouveautés technologiques en perspective : la radiologie a déjà connu plusieurs révolutions, notamment avec l'arrivée du CT et de l'IRM. L'histoire ne va pas s'arrêter là. Les pipelines des constructeurs sont remplis de nouveautés qui bouleverseront (positivement) la médecine. L'imagerie CT spectrale, qui commence tout juste son développement clinique, permettra de mieux caractériser la matière imagée par scanner. Le scanner par comptage photonique permettra bientôt une résolution inégalée. Toutes ces nouveautés technologiques de rupture renforceront les capacités diagnostiques des radiologues. 

Une formation relativement courte et bien construite : 

En Suisse, la formation FMH en radiologie dure 5 ans. Les modalités du cursus post-gradué peuvent être facilement consultées sur le site de l'IFSM/FMH. Tous les hôpitaux périphériques de catégorie A (Sion et Neuchâtel) ainsi que les hôpitaux universitaires (Lausanne, Genève, Fribourg) offrent ces formations. Il est fréquemment demandé au candidat radiologue de faire une année clinique (médecine ou chirurgie) avant de débuter ses 5 ans de radiologie. En effet, une expérience et des connaissances cliniques sont extrêmement utiles en radiologie. Deux examens viendront paver la formation des radiologues. Le premier, ayant lieu en général au début du cursus post-grade concerne les bases physiques et la radioprotection,  l'anatomie, l'appareillage radiologique, la pharmacologie et les bases légales de l'exercices. Le second valide les connaissances cliniques et pratiques de la radiologie et se déroule en général durant la 4ème ou la 5ème année. 

Des débouchés favorables : 

Au terme de leur formation de spécialiste (i.e. à la fin de l'internat) travaillent en général 1 ou 2 ans comme chef de clinique dans une structure hospitalière publique. Durant ces périodes, le chef de clinique perfectionne ses connaissances dans un ou plusieurs domaines d'expertises (neuro-ORL, musculosquelettique, cardiovasculaire, thoracique, pédiatrie, sénologie et imagerie de la femme, oncologie, radiologie interventionnelle, etc.). Certaines de ses sur-spécialisations sont validées par un examen suisse ou européen. Les possibilités de travailler sont ensuite variées, nombreuses et assez fréquentes. La plupart des radiologues rejoindront un gorupe (Affidea, 3R, etc.) ou une clinique (Hirslanden, Genolier, etc.). D'autres s'orienteront vers un poste hospitalier universitaire ou en périphérie. La plupart des radiologues installés dans le privés travaillent à temps partiel. Les salaires sont excellents, tant pour le privé que le public. 

Qualité de vie : 

C'est un des grands points positifs de notre spécialité. Hormis ceux qui feront de la radiologie interventionnelle, les gardes et astreintes sont exceptionnelles. Les possibilités d'exercice sont possible partout, dans les petites comme dans les grandes villes. Puisqu'il s'agit toujours d'une pratique en équipe, il est plus facile d'accorder vacances et congés divers (y.c. parental) avec le travail. Finalement, l’avènement de la téléradiologie permettra probablement de plus en plus d’exercer à distance sans dérader la qualité de travail. 

Pour toutes ces raisons, la radiologie représente une spécialité d'avenir, multidiscplinaire, très variée et offrant une excellente qualité de vie. Pensez-y et n'hésitez pas à nous rendre visite pour découvrir notre belle spécialité.

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