IRM du résidu thymique — signes evidence-based

Principe

Le signe central d'un résidu thymique ou d'une hyperplasie est la présence de graisse microscopique intercalée dans le tissu thymique. Elle se traduit par une chute de signal en opposition de phase. Les tumeurs (thymome, carcinome thymique, lymphome, tumeur germinale) et les kystes n'en contiennent pas.

La morphologie, la diffusion et le rehaussement sont des critères complémentaires, moins robustes.

Protocole recommandé : T1 Dixon axiale sans injection (séquence diagnostique), T2 FS axiale, T2 sagittale, diffusion axiale (b 0 / 1000), T1 Dixon 3D axiale avant et après gadolinium avec soustraction (Radiopaedia, protocole thymus ; Ackman, Applied Radiology).

1. Chemical shift : le critère principal (T1 Dixon IP/OP)

Une chute de signal homogène et diffuse du thymus en opposition de phase signe le tissu thymique bénin. Dans l'étude de Priola (Radiology 2015), tous les sujets du groupe hyperplasie sauf un présentaient une baisse de signal, contre aucun dans le groupe tumoral.

Mesure : ROI au centre du thymus, en évitant les interfaces avec la graisse médiastinale ; référence musculaire sur les muscles paravertébraux, même coupe.

Signal intensity index (SII), en faveur d'une hyperplasie ou d'un thymus normal si > 8,92 % :

\mathrm{SII} = \frac{SI_{IP} - SI_{OP}}{SI_{IP}} \times 100

Chemical shift ratio (CSR), en faveur d'une hyperplasie ou d'un thymus normal si < 0,849 (spécificité 100 %, sensibilité environ 97 %) :

\mathrm{CSR} = \frac{SI_{thymus,OP} / SI_{muscle,OP}}{SI_{thymus,IP} / SI_{muscle,IP}}

Pièges :

• Sujet jeune. Le thymus contient peu de graisse avant la vingtaine ; les valeurs de CSR peuvent se chevaucher chez l'adulte jeune. L'absence de chute n'exclut alors pas un tissu bénin. Le SII est un peu plus robuste dans ce cas.
• Nodule focal. Un nodule qui ne chute pas au sein d'un thymus qui chute est suspect : de petits thymomes non visibles au sein d'une hyperplasie lymphoïde ont été rapportés (Priola, Clin Radiol 2016). Analyser le thymus segment par segment.
• Origine des seuils. Établis en écho de gradient double écho. Le T1 Dixon deux points en est l'équivalent physique, sans validation spécifique de ces seuils. Les images IP/OP issues du T2 Dixon ne sont pas validées pour ce calcul.
• Fraction de graisse. La PDFF calculée à partir du Dixon est prometteuse, mais repose sur de petites séries sans seuil validé : argument d'appoint seulement.

Références : Priola AM et al., Radiology 2015;274:238-249 (référence principale, prospective) ; Inaoka T et al., Radiology 2007;243:869-876 (étude princeps) ; Priola AM et al., Clin Radiol 2016;71:e157-e169.

2. Morphologie (T1 et T2 Dixon, trois plans)

Un thymus de forme conservée, homogène et sans effet de masse oriente vers un tissu bénin.

En faveur d'un tissu bénin :

• forme triangulaire ou bilobée conservée, aspect « en pointe de flèche » ;
• contours droits ou concaves, sans convexité focale ;
• signal homogène ;
• absence d'effet de masse : vaisseaux moulés, non refoulés.

En faveur d'une tumeur :

• masse arrondie ou lobulée, ou nodule focal unilatéral ;
• contours convexes ;
• hétérogénéité : zones kystiques ou nécrotiques, hémorragie, septa ;
• perte des liserés graisseux avec les vaisseaux ou le péricarde ;
• nodules pleuraux ou péricardiques (drop metastases), adénopathies, épanchement ;
• surélévation d'une coupole, évoquant une atteinte du nerf phrénique.

Référence : Ackman JB et al., Eur J Radiol 2015;84:524-533 — taux élevé de thymectomies inutiles, dont beaucoup sur des hyperplasies ou des kystes mal classés au scanner ; l'IRM permet de les éviter.

3. T2 FS, STIR 3D et rehaussement : éliminer un kyste

La soustraction post- moins pré-gadolinium est le moyen le plus fiable de distinguer un kyste d'une lésion solide.

• Un kyste thymique apparaît en hypersignal T2 franc, homogène, sans rehaussement. Un kyste à contenu protéique peut être spontanément hyperintense en T1 et paraître solide au scanner.
• Faire une soustraction entre le T1 Dixon post-gadolinium et le T1 Dixon pré-contraste pour trancher devant un kyste hémorragique ou protéique.
• Une paroi épaisse, une portion charnue ou des nodules muraux rehaussés orientent vers un thymome kystique ou une néoplasie.
• Le thymus résiduel se rehausse de façon homogène et modérée ; un rehaussement hétérogène ou nodulaire est suspect.

Référence : Ackman JB, Wu CC, AJR 2011;197:W15-W20 (revue sur l'IRM du thymus).

4. Diffusion et ADC : argument complémentaire

L'ADC aide, mais reste moins précis que le chemical shift et ne doit pas l'emporter sur un SII concordant.

• L'ADC est plus élevé dans l'hyperplasie et le thymus normal que dans les tumeurs épithéliales et le lymphome. Celui du carcinome thymique et des thymomes à haut risque est généralement plus bas.
• Dans l'étude prospective de Priola consacrée à la myasthénie, le SII s'est montré plus précis que l'ADC pour distinguer hyperplasie lymphoïde et thymus normal du thymome. L'ADC y aidait surtout à distinguer hyperplasie lymphoïde et thymus normal.
• Piège : dans un thymus graisseux, la suppression de graisse abaisse le signal et peut fausser l'ADC. Mesurer sur la portion tissulaire.

Référence : Priola AM et al., Invest Radiol 2015;50:228-237.

Synthèse pour le compte rendu

Chemical shift franchement positif, morphologie typique et sujet adulte : tissu thymique bénin avec une forte confiance, sans indication chirurgicale.

Pour un incidentalome scanner, le livre blanc de l'ACR (Munden RF et al., JACR 2018;15:1087-1096) place l'IRM avec chemical shift comme outil de caractérisation. Dans l'hyperplasie de rebond (post-chimiothérapie, post-stress), le contexte clinique est un argument supplémentaire.

Références

1. Priola AM et al. Differentiation of rebound and lymphoid thymic hyperplasia from anterior mediastinal tumors with dual-echo chemical-shift MR imaging in adulthood. Radiology 2015;274:238-249.
2. Inaoka T et al. Thymic hyperplasia and thymus gland tumors: differentiation with chemical shift MR imaging. Radiology 2007;243:869-876.
3. Priola AM et al. Comparison of CT and chemical-shift MRI for differentiating thymoma from non-thymomatous conditions in myasthenia gravis. Clin Radiol 2016;71:e157-e169.
4. Priola AM et al. Chemical-shift and diffusion-weighted MRI of thymus in myasthenia gravis. Invest Radiol 2015;50:228-237.
5. Ackman JB et al. High rate of unnecessary thymectomy and its cause. Eur J Radiol 2015;84:524-533.
6. Ackman JB, Wu CC. MRI of the thymus. AJR 2011;197:W15-W20.
7. Munden RF et al. Managing incidental findings on thoracic CT: mediastinal and cardiovascular findings. JACR 2018;15:1087-1096.

• Nicolas Villard
• 19/Oct/2026, 06:53:26